Crohni tõbi

Crohni tõbi on krooniline põletikuline soolehaigus. See võib lokaliseeruda mistahes seedetrakti osas, kuid haarab tavaliselt peensoole lõpposa ja jämesoolt. Kõige tavapärasemateks sümptomiteks loetakse kõhuvalu, kõhulahtisust, verist väljaheidet, palavikku ja kaalulangust. Diagnoosimiseks kasutatakse kolonoskoopiat ja biopsiate võtmist. Haigust ravitakse medikamentoosselt ja tõsiste juhtumite korral operatsiooniga. Crohni tõbi ei ole nakkav haigus.

Crohni tõve tekkepõhjused on teadmata. Haigus võib tekkida igas vanuses, kuid tavaliselt haigestutakse noores eas (15‒35 aastaselt) ning naised on sellele veidi enam vastuvõtlikud kui mehed. Riskitegurina nähakse pärilikke faktoreid ja arvatakse, et geneetilise eelsoodumusega inimestel vallandub haigus mõne väliskeskkonna mõjuri tõttu. Crohni tõvega patsientidel reageerib soole loomulik immuunsüsteem välismõjust ajendatud põletikule erakordselt tugevalt ja jääb sellest alates nn sisselülitatuks.

Crohni tõve esinemisjuhtude arv on läänelike elutingimuste ja eluviisi muutudes oluliselt kasvanud. Selle põhjusteks on arvatud olevat looduslike mikroobsete kontaktide nappus lapsepõlves ja toitumisalased tegurid. Kuigi paljude patsientide puhul põhjustavad teatud toidud sooles haigussümptomeid, ei ole leitud tõendeid, et toitumine võib haigust esile kutsuda. Crohni tõbe ei saa toitumisharjumuste muutmisega ravida.

Suitsetajatel on Crohni tõvesse haigestumise risk kõrgem ja haiguse kulg on suitsetavate patsientide puhul tihti raskem. Psühholoogilised faktorid ei ole haiguse põhjustajatena tõendatud, kuid stress siiski süvendab sümptomeid. Vahel on jämesooles lokaliseeruvat Crohni tõbe keeruline eristada haavandilisest koliidist. Sellistel juhtumitel on tegemist ebamäärase koliidiga. Erinev diagnoos ei mõjuta siiski ravivõimalusi.

Sümptomid

Kõige tavapärasemateks Crohni tõve sümptomiteks loetakse kõhuvalu, kõhulahtisust, kaalulangust ja palavikku. Teiste sümptomite hulka kuuluvad väsimus, iiveldus, oksendamine, verised väljaheited, seedetrakti obstruktsioonisümptomid (ummistused), liigesvalu ja ebamugavus suus ning anaalpiirkonnas. Sümptomid võivad olla püsivad või ilmneda iga paari nädala, kuu või aasta järel, olles vahepeal kadunud. Sümptomid sõltuvad põletiku ulatusest, raskusastmest ja asukohast.

Lastel võivad Crohni tõve esimesteks sümptomiteks olla hilinenud kasv ning aftoosse stomatiidi või suu limaskesta haavandite tekkimine või muutused.

Lisaks seedetraktis esinevatele sümptomitele võivad haigusnähud ilmneda ka liigestes, nahal ja silmades.

Uuringud

Põletikulise soolehaigusega (Inflammatory Bowel Disease, IBD) patsientide järeluuringuid teostatakse haiglate gastroenteroloogia, sisehaiguste või laste ambulatoorsetes kliinikutes, tervisekeskustes või teistes meditsiinilisi teenuseid pakkuvates keskustes. IBD-d diagnoositakse kolonoskoopial sooleseinast võetud biopsiate abil. Kolonoskoopiaid viiakse ka läbi, et hinnata ravivastust ja hilisemas perspektiivis leida anaplaasiaid, millest võib areneda vähk.

Kolonoskoopiale (jämesoole uuringule) lisaks võib osutuda vajalikuks gastroskoopia (seedetrakti ülaosa uuringu) või enteroskoopia (peensoole uuringu) läbiviimine.

Allaneelatava kapselkaamera abil saab ülevaate kogu peensoolest, kuid seda ei saa kasutada biopsiate võtmiseks ega patsientidel, kes kannatavad striktuuride (ahendite) all. Crohni tõve uurimiseks peensooles kasutatakse ka kompuutertomograafiat (computerized tomography, CT) või magnetilise resonantsi kujutist (magnetic resonance imaging, MRI).

Haiguse kulgu ja ravivastust kontrollitakse lisaks täisvere-, vereseerumi-, uriini- ja väljaheiteproovide laboratoorsete uuringutega.

Medikamentoosne ravi

Medikamentoosne ravi sõltub haiguse raskusastmest või ulatusest. Riiklik ravikindlustus (Kela) maksab enamiku IBD-ravimite puhul madalama määraga erihüvitist (65%). Hüvitise saamiseks on teil oma Kela-kaardile vastava märke saamiseks vaja esitada arstitõend.

Enesejuhitud ravi korral suurendatakse sümptomite ilmnemisel raviannust vastavalt arsti juhistele. Vajadusel võetakse ühendust raviasutusega.

Uuringute kohaselt ei vähenda 5-ASA või mesalasiin (Pentasa®, Asacol®) Crohni tõve põhjustatud põletikku märgatavalt. Siiski saab seda kasutada haiguse ägenemiste ennetamiseks.

SASP-i või salasosulfapüridiini (Salazopyrin®) toimeaine on mesalasiin, mis transporditakse sulfapüridiini abil jämesoolde. Sulfapüridiin võib põhjustada allergilisi reaktsioone ja avaldada kahjulikku mõju meeste viljakusele.

Haiguse ägenedes alustatakse tihti ravi kortisooniga (Prednison®, Lodotra®, Prednisolon®, Entocort®, Budenofalk®, Colifoam®, Solomet®, Solu-Medrol®, Medrol®) ‒ tablettide, rektaalse vahu või statsionaarsetel patsientidel süstide või infusioonide kujul. Kortisoon leevendab põletikku ja kergendab tavaliselt kiiresti sümptomeid, kuid sellel on ka immuunreaktsiooni pärssiv toime. Pikaajaline kasutamine ei ole selle kõrvalnähtude tõttu soovitatav.

Kui haigus ei allu ravile 5-ASA või kortisooniga, kasutatakse immuunreaktsiooni pärssivat ravi (Azamun®, Imurel®, Merkaptopurin®, Trexan®, Metoject®). Immuunreaktsiooni pärssiva ravi tulemus ilmneb aeglaselt 3‒6 kuu jooksul, ravi kestus on vähemalt 3‒5 aastat.

Raskekujulise Crohni tõve raviks võib kasutada bioloogilisi ravimeid (Humira®, Remicade®, Entyvio®, Remsima®, Inflectra®). Need mõjutavad põletiku virgatsaineid või blokeerivad põletikku säilitavad valged verelibled. Teatud bioloogilisi ravimeid manustatakse haiglates infusioonidena, teisi süstitakse kodustes tingimustes. Bioloogiliselt sarnased ravimid on bioloogiliste ravimite täpsed koopiad ja neil on sarnased ohutus- ja tõhususprofiilid.

Antibiootikume kasutakse esmase ravina vaid fistulite (uuriste) ja abstsessi (mädakollete) korral.

Käsimüügis saadaval olevad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (non–steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID), nagu ibuprofeen ja ketoprofeen, võivad Crohni tõbe süvendada ja verejooksu suurendada. Paratsetamool on palavikualandajana ja valuvaigistava ravimina ohutum valik.

Lastel esineva Crohni tõve puhul kasutatakse samu ravimeid, mida manustatakse täiskasvanutele. Siiski peab ravimi valikul võtma arvesse teatud asjaolusid, nagu näiteks kasvule avalduv mõju.

Opereerimine

Crohni tõbe ei saa operatsiooniga ravida. Haigus tekib sutuurjoonel tihti uuesti või areneb edasi uude kohta, samuti peab kirurgilise ravi eesmärgiks olema võimalikult suure osa soole säilitamine. Kirurgilise sekkumise põhjus on tavaliselt striktuur (ahend), obstruktsioon (ummistus), abstsess (mädakolle) või raskekujuline põletik, mis ei allu medikamentoossele ravile. Tõsine verejooks, sooleperforatsioon (soolemulgustus) või fistulid (uurised) võivad samuti viia operatsioonini, nii ka kestev aneemia, valu, alatoitlus või anaplaasia (vähirisk).

Ligikaudu neljandikku Crohni tõvega patsientidest on opereeritud esimese viie aasta jooksul ja pooli selle haiguse all kannatavaid inimesi 20 aasta jooksul. Umbes pooli opereeritud patsiente tuleb uuesti opereerida. Etteplaneeritud operatsioon on alati parem valik ja hea üldine ning toitumuslik seisund aitavad paranemisele kaasa. Enne operatsiooni on soovitatav suitsetamisest loobuda ja ka alkoholitarbimist tuleks piirata.

Peensoolest tuleks säilitada võimalikult suur osa, kuna see kannab toitainete imendumisel olulist rolli. Tavaliselt eemaldatakse vaid haigestunud soole osa. Jämesoolel on vedelikutasakaalu hoidmisel oluline osa ja seda ei eemaldata täielikult, kui osa sellest on haigusest puutumata. Vahel on põletiku väljaravimiseks vajalik ajutise stoomi rajamine. Raskekujulise rektaalse Crohni tõve korral võib osutuda vajalikuks kogu pärasoole eemaldamine ning sellisel juhul vajab patsient alalist stoomi.

Suurim operatsioonijärgne risk on sutuurjoone katkemine, piirkonnas esinev obstruktsioon (ummistus) või haavainfektsioon. Edasise ravimite manustamise üle otsustatakse individuaalselt. Ühe aasta jooksul pärast operatsiooni on sutuurjoone kontrollimiseks kasulik teha kolonoskoopia, kuna just seal tekib haigus tihti uuesti.

Kirurgiline sekkumine lükatakse patsiendi hirmu ja stoomikartuse tõttu sageli edasi. Siiski on enamik patsiente hiljem arvamusel, et nad oleksid palju varem pidanud operatsioonile minema.

Komplikatsioonid ja komorbiidsus

Crohni tõbi võib põhjustada soolestriktuure (ahendeid sooles) ja kui neis moodustub obstruktsioon (ummistus), ilmnevad sümptomid, mille hulka kuuluvad hootised valud, kõhukinnisus, soole korisemine, iiveldus ja oksendamine. Sel juhul tuleb viivitamatult arsti poole pöörduda. Fistulid (uurised) võivad moodustuda läbi sooleseina ja ulatuda soole erinevate osade või sellega külgnevate elundite vahel edasi arenedes kuni nahani. Fistulitest võib pidevalt või aeg-ajalt immitseda välja mäda, väljaheiteid või isegi verd. Harvaesinev komplikatsioon on sooleperforatsioon (soolemulgustus), mis vajab kohest kirurgilist sekkumist, kuna sellest võib kiirelt välja areneda peritoniit (kõhukelmepõletik).

Fissuur (pärakulõhe) on valulik, krooniline haavand anaalpiirkonnas. Neist võib erituda verd või interstitsiaalset vedelikku. Crohni tõvega patsientidel võib mistahes anaalpiirkonnas asuv haavand muutuda krooniliseks fissuuriks, mistõttu tuleks selles piirkonnas ebavajalikke toiminguid vältida.

Igas Crohni tõve staadiumis võivad patsiendil ilmneda mitmed liigestega seotud sümptomid, kõige sagedamini artralgia (liigesevalu). Sõltumata haiguse staadiumist võib patsiendil igal ajal esineda sakroiliidi (liigesepõletik piirkonnas, kus selgroo alaosa ja vaagen ühinevad) ja anküloseeriva spondüliidi sümptomeid. Artriit (liigesepõletik) esineb üldjuhul vaid IBD aktiivses staadiumis. Liigestega seotud sümptomite ilmnemisel on teiste reumaatiliste haiguste teke välistatud.

Samuti võivad tekkida häired nahal ja silmades. Nodoosne erüteem ehk sõlmjas erüteem ehk sõlmeline punetus (Erythema nodosum) avaldub lillakate, hellade muhkudena eelkõige jalasäärtel ja käsivartel. Gangrenoosne püoderma (Pyoderma gangrenosum) esineb harvem, põhjustades nahal sügavaid haavandeid. Võimalike silmakahjustuste hulka loetakse episkleriiti (silma valget osa katva õhukese membraanikihi põletikku) ja iriiti (pupilli ümbritseva värvilise ringja silmaiirise põletikku).

Haigusega võimalikult kaasnevate komorbiidsete häirete hulka loetakse ka kõhunäärmepõletikku ja muutuseid neerutalitluses. Crohni tõvega patsientidel on ka kõrgem risk venoossete trombooside, kopsuembolismi ja perikardiidi (südamepaunapõletiku) tekkeks. Jämesooles lokaliseeruv krooniline põletik võib suurendada käärsoolevähi tekkimise riski. Seetõttu on korrapärased kolonoskoopiad vajalikud, isegi juhul, kui haigusega ei kaasne sümptomeid. Kõige sagedam maksafunktsiooni häire on primaarne skleroseeruv kolangiit (primary sclerosing cholangitis, PSC), mis põhjustab sapiteede armistumist.

Crohni tõbi peensooles või peensoole lõpuosa eemaldamine põhjustab sageli sapphapete halvasti imendumisest tingitud kõhulahtisust, aneemiat ja B12-vitamiini puudusest tingitud närvisüsteemi vaevuseid. Sapphapete funktsioonihäiretest tingitud kõhulahtisust saab ravimitega kontrolli all hoida ja B12-vitamiini on võimalik patsiendile süstimise teel manustada.

Aktiivses staadiumis IBD, mis põhjustab limaskesta veritsust, võib tihti viia rauavaegusaneemia tekkeni. Rauda saab patsiendile manustada tablettide kujul või intravenoosselt.

Elu Crohni tõvega

Enamik Crohni tõvega patsiente saab elada suhteliselt normaalset elu. Nende keskmine eluiga on teiste inimestega võrreldes sama pikk. Haiguse ägenemisetappide ajal võivad õppimis- ja töövõimekus olla piiratud, kuid see viib harva pikaajalise töövõimetuseni. Karjääri valikul tuleks haiguse olemasolu arvesse võtta ‒ raske füüsiline töö ja ebakorrapärane vahetustega töö võib kaasa tuua probleeme. Töökoha vahetamisel tuleb oma haigust uuele tööandjale kindlasti mainida. Töötervishoiuarst annab oma hinnangu, kas haigus mõjutab teie töövõimet. Haigusest rääkimata jätmine võib viia isegi töölepingu lõpetamiseni, juhul kui haigus häirib tööd olulisel määral.

Sooles esinevad bakteriaalsed infektsioonid võivad haiguse aktiveerida. Eelkõige välisreiside ajal on oluline vältida reisikõhulahtisust. Korralik kätepesuhügieen vähendab haigusriski ka juhul, kui kellelgi pereliikmetest on kõhugripp.

Suitsetamine kahekordistab haiguse taastekkimise ja operatsiooniriski ning vähendab nt bioloogiliste ravimite tõhusust. Crohni tõvega patsiendid peavad hoolt kandma iseenda immuniseerimise ja korduva vaktsineerimise eest. Kuna immuunsüsteemi mõjutavad ravimid vähendavad vaktsiinide tõhusust, peaks vaktsineerimise läbi viima enne ravikuuriga alustamist. Elusvaktsiine ei tohi manustada bioloogilisi ravimeid võtvatele patsientidele.

Stress võib sümptomeid süvendada. Stressi ja valuga toimetulekut saab õppida läbi erinevate lõõgastusmeetodite. Mitmete alternatiivsete raviviiside tõhusust või kahjulikku mõju ei ole teaduslike uuringutega tõestatud ‒ nende kasutamist tuleb arstiga arutada. Arsti poolt määratud ravi tuleb läbi viia ja ravimeid manustada ettenähtud viisil, ravi ei tohi iseseisvalt katkestada. Ravimeid tuleb manustada ka sümptomite ajutise nõrgenemise perioodil (remissiooni ajal), et vältida haiguse taastekkimist.

Raseduse kulg on üldiselt tavapärane, kuid siiski on soovitatav vastavaid plaane esmalt arstiga arutada. Raskekujuline põletik võib rasestumise keeruliseks muuta ja suurendada raseduse katkemise ohtu. Rasedus tuleks ajastada sümptomite ajutise nõrgenemise perioodile (remissioonile). Stoom ei ole rasedusel takistus. Haiguse ravi on raseduse ajal tavaliselt võimalik jätkata.

Kui haigust hoitakse kontrolli all, ei takista see enamasti ajateenistusse minemist. Kui haigus on tõsises staadiumis, on võimalik ajateenistust edasi lükata või saada sellest isegi vabastus. Värbamisele on soovitatav võtta kaasa arstitõend.

Toitumine

Ükski toit ei suurenda iseenesest Crohni tõvesse haigestumise riski või ei aita kaasa selle ägenemisele. Mõni toit võib siiski individuaalselt põhjustada seedetraktis haigussümptomeid. Toitumisravi kasutatakse haigestunud lastel, täiskasvanutel esinevat Crohni tõbe ravitakse medikamentoosselt. Hea toitumuslik seisund aitab aga siiski kaasa ägenemisperioodidest paranemisele ja toetab üldist head enesetunnet.

Sümptomite ajutise nõrgenemise perioodil (remissiooni ajal) saavad Crohni tõvega patsiendid üldjuhul tavapäraselt toituda. Täielikud toitumuslikud piirangud võetakse kasutusele väga harva; üldiselt on piirangud individuaalsed. Tavaliselt piisab sellest, kui sümptomeid tekitavat toitu süüakse vähem. Kui selleks on toit, mis on oluline toitumisallikas, tuleb sellele leida asendusvariant. Vastasel juhul võivad toidupiirangud viia alatoitumiseni.

Lisaks Crohni tõvele võivad patsiendid kannatada ka funktsionaalsete maovaevuste all, mis ei kao ka sümptomite ajutise nõrgenemise perioodil (remissiooni ajal). Toitumuslikud piirangud ei hoia ära haiguse ägenemist, kuid võivad kaasa aidata sümptomite leevendamisele. Ei ole olemas kõigile sobivaid juhiseid õigeks toitumiseks ‒ dieet koostatakse vastavalt individuaalselt sobivatele toiduainetele.

Haiguse ägenemisperioodidel võib patsientide söögiisu olla halvenenud ja toidud, mis tavapäraselt komplikatsioone ei tekita, võivad siis kõhulahtisust ja kõhuvalu raskendada. Toidud, mis sisaldavad rohkelt kiudaineid ja on raskesti seeditavad, tuleks menüüst välja jätta. Taastumiseks on siiski oluline korrapäraselt süüa tasakaalustatud toitu. Kui tahkete toitude söömine on raskendatud, võivad abiks olla vedelikudieet või apteekides saadaolevad toidulisandijoogid. Samuti võib kasutada nasogastraalsondi või intravenoosset toitmist.

Kõhulahtisuse korral on oluline piisavalt juua. Parimad on lahjendatud joogid, mis siiski sisaldavad sooli ja suhkrut, nt lahjendatud mahlad, tee, mineraalvesi, veise- või köögiviljapuljong ja mahlakissell. Kui patsient kannatab rasvasest toidust tingitud kõhulahtisuse all, tuleb menüüs rasvade sisaldust vähendada või teiste toiduainete kogust suurendada või kasutada toitumisspetsialisti soovitatud toidulisandeid, et tagada toidu piisav energiasisaldus.

Tõsisemate haigusjuhtude korral määratakse individuaalne toitumisravi. Toitumisspetsialist abistab dieedi koostamisel ja selle läbiviimisel. Vajaduse korral kasutatakse toidulisandeid.